RCP en COVID-19 – Foro Argentino de Emergencias

Resucitación cardiopulmonar en los Servicios de Emergencias

Carlos Marchese, Florencia Danze, Martín Fernández, Nicolás Bobrovsky, Silvio Aguilera.

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Ante un paciente en paro cardiorespiratorio (PCR) es necesario administrar las maniobras de resucitación cardiopulmonar (RCP). Al hacer recomendaciones, es necesario equilibrar cuidadosamente el beneficio del tratamiento temprano con compresiones torácicas y desfibrilación (antes de ponerse el equipo de protección personal) con el daño potencial para el rescatador, sus colegas y la comunidad en general si el rescatador se infectara con COVID-19.

El grupo de trabajo del foro argentino de emergencias reconoce que muchos sistemas de salud enfrentan escasez de personal y equipos, incluidos ventiladores, para tratar a pacientes críticos durante la pandemia de COVID-19. Las decisiones sobre el triaje y la asignación de recursos de atención médica, incluida la provisión de RCP y otros cuidados de emergencia, deben ser tomadas por sistemas individuales basados en sus recursos, valores y preferencias.

Teniendo en cuenta lo anterior las recomendaciones del grupo para el tratamiento de pacientes en PCR incluyen:

Ante ingreso de un paciente en PCR, se considerará, salvo información contraria, que es sospechoso o COVID positivo, de acuerdo con las áreas de circulación del virus.
Determinar previamente un área aislada para tratamiento de RCP, preferentemente con presión negativa.
Durante la reanimación los profesionales de la salud deben usar Equipos de Protección Personal (EPP) para los procedimientos de generación de aerosoles (ILCOR: recomendación débil, evidencia de certeza muy baja).
El International Liaison Committe on Resuscitation (ILCOR) sugiere que las compresiones torácicas y la reanimación cardiopulmonar tienen el potencial de generar aerosoles (ILCOR: recomendación débil, evidencia de certeza muy baja).
Minimizar la cantidad de rescatadores involucrados en cualquier intento de reanimación y adjudicar roles a cada uno de ellos; esto dependerá de las circunstancias locales.
Una vez diagnosticado el PCR, evaluar ritmo, en caso de TV/ FV se podrán realizar hasta 3 choques sin CT mientras el resto del equipo se coloca protección adecuada (si es que no la tenía) (según normas Council Europeo, Sociedad Argentina de Cardiología, Council UK). También es aceptable comenzar con masaje cardiaco externo (MCE) con EPP, hasta verificar el ritmo (según normas AHA) chocar 1 vez si está indicado, asegurar la vía aérea y continuar con RCP por dos minutos.
Ventilación: La ventilación con una máscara de bolsa, la inserción y ventilación de la vía aérea supraglótica, o la intubación traqueal y la ventilación pueden generar un aerosol y poner a los rescatistas en riesgo de transmisión del virus. El grupo sugiere las siguientes modificaciones específicas al manejo avanzado de las vías aéreas durante el paro cardíaco:
Las intervenciones en las vías respiratorias y la ventilación deben ser realizadas por el proveedor más calificado para garantizar una alta tasa de éxito de inserción en el primer intento y minimizar la generación de aerosoles.
Pause las compresiones torácicas durante las intervenciones de las vías respiratorias para minimizar el riesgo de aerosol.
La duración de cualquier procedimiento de aerosolización debe reducirse al mínimo
Use un filtro viral (por ejemplo, HME, HEPA) entre la bolsa autoinflable y la vía aérea (máscara, vía aérea supraglótica o tubo traqueal) para minimizar el riesgo de propagación del virus.
La prevención de la generación de aerosoles con una vía aérea supraglótica y ventilación con bolsa-máscara es menos confiable que con un tubo traqueal.
Para la ventilación con una máscara de bolsa o vía aérea supraglótica, pause las compresiones torácicas para ventilación usando una relación de compresión de 30: 2 a ventilación.
Una vía aérea supraglótica puede proporcionar un mejor sellado de la vía aérea que una mascarilla facial.
Minimice la duración de la ventilación con bolsa-máscara. Cuando se use, utilice dos manos para sostener la máscara y asegurar un buen sello de la máscara para la ventilación de la bolsa-máscara. Esto requiere un segundo reanimador: la persona que realiza las compresiones puede apretar la bolsa cuando se detiene después de cada 30 compresiones.
La intubación se recomienda en forma precoz, realizada por el personal entrenado y más hábil en manejo de vía aérea. Se debe suspender el MCE durante el proceso de intubación.
El riesgo de generación de aerosol durante la ventilación se minimiza si la ventilación se administra después de la intubación traqueal y el inflado del manguito, y la inserción de un filtro viral entre el tubo traqueal y la bolsa autoinflable. Asegure una presión adecuada en el manguito para evitar fugas.
Considere métodos que permitan a los proveedores permanecer más lejos de la boca del paciente, como la videolaringoscopia.
Se recomienda monitor de CO₂.
Es importante intentar identificar y tratar cualquier causa reversible (por ejemplo, hipoxemia grave) antes de considerar la posibilidad de detener la reanimación.
Recordar que se deberá contar con un Kit para RCP en todo Servicio de Emergencias.
Compresiones mecánicas (según ILCOR) La RCP para un paciente con COVID-19 confirmado o sospechado podría crear una situación en la que existe un mayor riesgo para los proveedores, especialmente si la RCP se prolonga. La utilización de la compresión mecánica del tórax es una alternativa razonable en entornos seleccionados, especialmente en lugares donde el equipo de protección personal es limitado. Los sistemas que ya tienen dispositivos mecánicos de compresión torácica y están familiarizados con su uso podrían considerar el uso en entornos de mayor riesgo de transmisión de infecciones si esto ayuda a minimizar el personal expuesto.
Sugerimos lista de verificación de procedimientos.
Si está descartada la enfermedad COVID-19 se deben seguir el protocolo habitual.

Indicaciones de no realizar maniobras de RCP

Los pacientes sin indicación de ingreso a área de cuidados críticos no deberían reanimarse. Este grupo incluye:

Deseos del paciente (instrucciones anticipadas, etc.).
Traumatismo severo con Trauma Injury Severity Score (TRISS) con mortalidad predicha del 80%.
Quemaduras severas en pacientes que cumplan 2 criterios de los siguientes: >60 años, 40% de la superficie corporal total afectada o lesión por inhalación.
Paro cardiorrespiratorio (PCR) no presenciado, ritmo no desfibrilable o recurrente o un segundo PCR en menos de 72h del primero.
Deterioro cognitivo severo.
Enfermedad neuromuscular avanzada sin posibilidad de tratamiento.
Enfermedad maligna metastásica con mal pronóstico de sobrevida a corto plazo con alguno de los siguientes: ECOG (1): ≥ 2, enfermedad progresiva o estable bajo tratamiento, riesgo de mortalidad > 50% en 1 año, tratamiento experimental.
Paciente con inmunodepresión avanzada e irreversible.
Evento neurológico severo e irreversible (Hemorragia intracerebral con puntaje ICH modificado de 3-7, Hemorragia subaracnoidea con Glasgow < 12,
Accidente Cerebro Vascular con NIHSS (3) ≥ 22.
Enfermedad neurológica degenerativa avanzada.
Demencia severa, broncoaspiración recurrente.
Insuficiencia orgánica en estado avanzado o final: o Insuficiencia cardíaca NYHA (4) clase III o IV o EPOC con FEV1 (2) <25%, Hipertensión pulmonar secundaria, fibrosis quística con FEV1<30% post broncodilatador, fibrosis pulmonar con TLC (7)<60%, EPOC GOLD 4 o con FEV1 <25% o cor pulmonale, Enfermedad renal crónica en etapa V (KDIGO)(6).
Hipertensión pulmonar primaria con NYHS (5) clase III o IV, necesidad de oxigenoterapia domiciliaria a largo plazo, o Fracaso hepático con Child-Pugh score >7 o Cirugía electiva paliativa.