Permeabilizar la vía aérea

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¿Como vamos a permeabilizar la vía aérea? 

Triple maniobra: es la primera indicación, en pacientes sin sospecha de trauma cervical

  1. Hiperextensión de la cabeza. Se coloca una mano en la frente el paciente y la otra debajo de la nuca y se realiza hiperextensión suave de la cabeza.
  2. Elevación del mentón o barbilla con la mano que tenía debajo de la nuca con el dedo índice y el mayor (trabajando sobre la zona ósea del maxilar inferior, no más abajo en partes blandas, porque podríamos obstruir más).
  3. Apertura bucal con el pulgar y el índice a modo de pinza (como chasqueándolos).

 “Triple maniobra modificada” o levantamiento del mentón: es la que utilizaremos en caso de trauma.

Consiste en colocar  los dedos medios e índice de una mano en el sector inferior  de la mandíbula a nivel de la región anterior (mentón) y el dedo pulgar más allá del nivel de los incisivos inferiores. Ubicados en esta posición, se procede a levantar (en sentido de tracción hacia el cenit) con lo que se consigue llevar la base de la lengua hacia una situación más anterior o ventral y desobstruir la vía aérea.

Subluxación mandibular: es otra maniobra simple y adecuada en caso de trauma.

Consiste en traccionar desde la unión de las ramas horizontales  y vertical de la mandíbula, hacia delante y arriba con ambas manos de cada lado (tracción al cenit), y presionando al mismo tiempo sobre los malares  en forma bilateral con los pulgares, con el mismo efecto final que la maniobra anteriormente descripta.

Estas maniobras tienen como ventaja que no produce movimientos de hiperextensión del cuello evitando de esa forma, posible trauma espinal cervical concomitante. Debemos tener sumo cuidado de no realizar movimientos de extensión, flexión o rotación de la columna cervical (CC).

Obstrucción de la vía aérea por cuerpo extraño

No se realiza un barrido digital a ciegas, para eventualmente retirar objetos extraños. Se mira, y en el caso de observar algún cuerpo extraño, cuando es de evidente fácil acceso, se retira manualmente o con pinza Magill, siempre extremando los cuidados de no empeorar la situación; si no es accesible de esta forma, se valorarán otros métodos que pueden incluir la fibrolaringoscopía para retirarlos. Cuando vemos la dentadura postiza fuera de lugar, la acomodamos bien, lo que le dará forma a la boca y permitirá que las estructuras no se caigan y obstruyan la VA; además ayudará si debemos ventilar al paciente con máscara, por el contrario deberemos retirarla si el paciente requiere intubación.

Podemos utilizar la maniobra de Heimlich en caso de un paciente consciente, ubicándonos por detrás del paciente, y lo rodeo con los brazos por la cintura uniendo nuestras manos (una con el puño cerrado y la otra abrazando el puño) a nivel del epigastrio del paciente. Realizamos compresiones hacia adentro y arriba, con fuerza, como intentando levantar a la víctima, tratando que expulse el cuerpo extraño.

Respecto de la maniobra de Heimlich, en caso que nuestro paciente esté inconsciente, habitualmente se realizaba con el paciente boca arriba, uno se sentaba sobre la pelvis del paciente (como a caballo) y realizaba compresiones sobre el epigastrio. Hoy, como vimos, si estamos frente a un paciente inconsciente -> implica: Activar el Sistema Médico de Emergencias, para que a la brevedad llegue el desfibrilador. Se sugiere comenzar ABCD como en todo paciente inconsciente. Eventualmente, cuando intento desobstruir la VA por cuerpo extraño ubicado más profundo no existe diferencia significativa entre la compresión torácica del RCP, y las compresiones en epigastrio.

Factores que pueden obstruir la vía aérea

El factor que con mayor frecuencia interviene en la obstrucción de la VA es la base de la lengua.

El deterioro del sensorio, o los transtornos de conciencia del paciente provocan una relajación de la musculatura de la boca y la faringe, y la base de la lengua, naturalmente tienden a obstruir la hipofaringe, motivo por el cual debemos posicionar la cabeza de manera de alinear la vía aérea con la cavidad bucal abierta siguiendo el mismo vector, lo que permitirá el libre pasaje del aire en ambas direcciones.

Otros factores que pueden influir en la obstrucción son los cuerpos extraños formes que se introdujeron en la cavidad, o secreciones, restos de sangre, alimentos o vómitos, fragmentos de lesión traumática de cara y cuello, piezas dentarias, dentadura postiza, etc. También el trauma de laringe o tráquea. Y la inflamación y el edema de las estructuras de la VA, por trauma, infección, tumores, o por reacción anafiláctica, o por lesión por inhalación. Existen además, factores predisponentes anatómicos como la obesidad, micrognatia, macroglosia, cuello corto, artritis cervical, acromegalia.

Valoración Inicial de la Vía aérea

Si cuando llegamos al lugar del hecho, el paciente habla, entonces no sospechamos un grave compromiso de la VA en este momento.

Ahora debemos sospechar que todo paciente que presenta deterioro del nivel de conciencia, por cualquier causa clínica, o traumatismos, o grandes quemados, es candidato a tener compromiso en su vía aérea.

La misma puede estar afectada desde un comienzo, instalándose en forma repentina y completa, como también puede darse lenta y progresivamente debido a formas parciales o totales de obstrucción. En cualquier caso, una conducta agresiva en su evaluación y reevaluación, así como la implementación de las medidas indicadas en cada caso, serán los medios que garanticen su permeabilidad.

Cuando accedemos a nuestro paciente y no observamos movimientos respiratorios realizamos maniobras de permeabilización de la vía aérea (A).

Distinto es cuando realizamos la atención de pacientes que inicialmente nos impresiona que respiran, entonces primero miramos, escuchamos y sentimos (MES), intentando pesquisar signos clínicos que nos ayuden en la evaluación inicial, para ver si es adecuada o no la respiración.

Ante la presencia de signos que nos hagan sospechar cualquier grado de obstrucción de la VA, realizaremos de inmediato las maniobras para desobstruirla.

Miramos, si no existen signos de agitación o deterioro del sensorio lo que sugiere hipoxia, observamos si existen signos de cianosis, el uso de los músculos accesorios para la ventilación, que cuando están presentes, dan información adicional sobre el compromiso en curso. Determinamos en forma rápida si la tráquea está en la línea media o no. Vemos si hay algo dentro de la cavidad bucal, cuerpo extraño, que se encuentre obstruyendo la misma, de ser necesario, comenzamos la aspiración de secreciones, restos alimentarios, restos de sangre. Escuchamos la presencia o no de estridor, ronquidos, sibilancias, disfonía, lo que sugiere obstrucción parcial de la VA. Sentimos los movimientos de aire a través de la VA, valoramos los esfuerzos respiratorios.

Si hay cualquier duda por parte del médico en cuanto a la integridad de la vía aérea del paciente, debe colocarse una vía aérea segura.

Vía aérea segura es la colocación de un tubo en la tráquea con un balón inflado más allá de la glotis.

Introducción a la vía aérea

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La vía aérea (VA) es la puerta de entrada del oxígeno  al organismo. Su indemnidad permitirá por lo tanto la adecuada viabilidad de los órganos y sistemas, que como el sistema nervioso central en primer término, son altamente susceptibles a la falta de aporte de oxígeno.

El médico de emergencias o cualquier médico que se enfrente al manejo de la VA de un paciente, deberá recordar, como objetivo primario, que a través del adecuado control de (permeabilizar la vía aérea en el ABC), se evitará la hipoxemia, que es una complicación agregada al cuadro que estamos tratando. Para ello se asegurará, por todos los medios, que la vía aérea permanezca totalmente libre de potenciales fenómenos obstructivos.

El reconocimiento de la magnitud del problema que nos genera una vía aérea con algún grado de obstrucción, y la habilidad en el manejo definitivo de acuerdo al procedimiento indicado, son nuestros objetivos.