Dolor precordial: manejo inicial

ABC

O2, cuando está indicado

EV, Monitor cardíaco, Oximetría de pulso.

Signos Vitales

Siempre identificar y tratar inmediatamente situaciones que pongan en riesgo la vida del paciente, antes de cualquier otra actitud.

En DP especialmente identificar y tratar inmediatamente las arritmias de riesgo vital, la hipotensión, el shock y el edema agudo de pulmón.

En DP siempre ECG, y disponibilidad inmediata de desfibrilador.

Interrogatorio dirigido

Examen físico focalizado

Radiografía (Rx) de Tórax

Ante la sospecha de síndrome coronario agudo en emergencias valorar:

1) con ST – Elevación del ST – Ventana terapéutica estrecha, rápidamente se debe permeabilizar la arteria, con fibrinolíticos o angioplastia).

2) sin ST – Infradesnivel del ST, ECG normal, o alteraciones de la T –

De acuerdo a la sospecha etiológica guiaremos las acciones diagnósticas y terapéuticas.

Dolor precordial y ECG inicial

ECG INICIAL Y DIAGNÓSTICO FINAL

De acuerdo a lo publicado por el Multicenter Chest Pain Study, y el estudio GUARDIA de la Sociedad Argentina de Cardiología:

Pacientes que se presentan con dolor de pecho y supradesnivel del ST, resultan entre un 73 a 78% IAM, entre un 10 a 13% SCA no ST, y entre un 12 a 14% no cuadros coronarios. Aquellos con otros trastornos del ST/T, 19 a 21% resultan IAM, 45 a 47% presentan SCA no ST, y entre un 32 a 36% resultaron no cuadros coronarios. Los que presentan ECG inespecífico sólo 3 a 4% resultaron IAM, 12 al 22% SCA no ST, y 75 a 86% no fueron coronarios. Por último, pacientes con dolor de pecho que mostraban ECG normal 0,5 a 1% terminaron siendo IAM, 4 a 7% SCA no ST, y 92 a 95% cuadros no coronarios.

(SCA – síndrome coronario agudo)

Otras causas de dolor precordial

Cardiovasculares no Coronarias: Prolapso Mitral, Estenosis Aórtica, Pericarditis, Taponamiento, Miocarditis, Miocardiopatía Hipertrófica.

Pulmonares: Neumonía, Pleuritis, Mediastinitis, Tumor de pulmón, Neumomediastino.

Gastrointestinales: Espasmo esofágico, Colecistitis, Reflujo esofágico, Cólico biliar, Gastritis, Úlcera péptica, Pancreatitis.

Musculoesqueléticas: Contractura muscular. Fractura costal, Artritis,  Tumor musculoesquelético, Costocondritis.

Neurológicas: Compresión de raíz espinal, Herpes zoster, Neuralgia postherpética

Psicógenas: Hiperventilación psicógena, Ataque de Pánico, Dolor sin causa orgánica.

Son muy prevalentes las causas gastrointestinales, musculoesqueléticas, y también se presentan con relativa frecuencia los dolores sin causa orgánica.

25% de los dolores de pecho que son evaluados por los Servicios de Emergencias, corresponden a Síndromes Coronarios Agudos.

Comparación ECG vs Rx Tx en dolor de pecho

Comparación ECG y RX tórax:

Tromboembolismo Pulmonar: ECG + / – ; RX + / –

Síndrome Coronario Agudo: ECG +; RX -/+ puede mostrar signos de falla de bomba.

Ruptura Esofágica: ECG  – ;  RX + Líquido o aire en mediastino.

Disección de Aorta: ECG  – /+; RX + ensanchamiento mediastinal.

Criterios de gravedad del dolor de pecho

Igual que en la categorización de riesgo inicial, Hipotensión, Hipertensión, Taqui o Bradicardia, alteraciones de la frecuencia respiratoria, fiebre, y trastornos del nivel de conciencia, son signos de gravedad del DP.

La edad, y las comorbilidades del paciente, así como factores de riesgo, signos ó síntomas que sugieran cualquiera de las 5 entidades mencionadas arriba, nos hablan de riesgo vital inminente; donde pocos

minutos, es el tiempo con que contamos para iniciar el tratamiento adecuado.

Características del dolor precordial

Considerar nuestra PRIMERA IMPRESIÓN EN DOLOR DE PECHO: Coronario, Dudoso, No Coronario. (Debido a la alta prevalencia y el alto riesgo que el dolor de origen coronario lleva implícito.)

Y valorar el dolor con CALMA 

C    TIPO  o CALIDAD: Puntada, Opresivo, Quemante, Indigestión, Retorcimiento, Desgarrante, Molestia no dolor, Sensación rara

       INTENSIDAD Ó CANTIDAD: Escala de 1 a 10  1-2-3-4-5-6-7-8-9-10 

  APARICIÓN Ó INICIO:

Instalación Súbita: SCA, Disección de Aorta, Rotura de Esófago, Neumotórax

Instalación Gradual: Neumonía, Pericarditis

Realizando Esfuerzo: SCA, Neumotórax

En Reposo: SCA

Tosiendo: Neumotórax

Consumidor de Cocaína: SCA

Trauma Reciente: Neumotórax, Rotura de Esófago, Disección de Aorta, Taponamiento

TIEMPO Ó DURACIÓN: Horas  <1- 1-2-3 -4-5-6-7-8-9-10-11-12- e/ 12-24- e/24-48 – >48

L   LOCALIZACIÓN: Precordial,  Epigástrico, Retroesternal,  Interescapular, Espalda, Hombro Izquierdo, Brazo Izquierdo, Hombro Derecho, Región Anteroinferior Derecha, Cuello, Mandíbula, Muñecas

 IRRADIACIÓN: Precordial, Epigástrico, Retroesternal, Interescapular, Espalda, Hombro Izquierdo, Brazo Izquierdo, Hombro Derecho, Región Anteroinferior Derecha, Cuello, Mandíbula, Muñecas, Abdomen, MMII

M  MODIFICADORES DEL DOLOR:

Inspiración profunda, tos, deglución: aumentan el dolor en pericarditis, neumotórax, condritis, y a veces en TEP.

Nitritos: Disminuyen el dolor SCA, Espasmo esofágico, a veces la gastritis

Antiácidos: Disminuyen el dolor del SME Ácido-péptico, y a veces el SCA

Ansiolíticos: Disminuyen el dolor por stress

A  SIGNOS Y SÍNTOMAS ASOCIADOS:

Sudor, Disnea, Fatiga, Debilidad, Náuseas, Vómitos, Diaforesis, Taquicardia, Taquipnea, Bradicardia, bradipnea, Tos, Síncope, Hipotensión, Shock, Confusión, Alteración del nivel de conciencia, Fiebre, Enfisema Subcutáneo, Hemoptisis, Asimetría de pulsos, Ansiedad, TVP, Flebitis, Desasosiego, Frote Pleural, Frote pericárdico, Expectoración, Insuficiencia Valvular Aórtica, Signos de isquemia en otros sectores, Stroke, Timpanismo en algún sector pulmonar,  Ingurgitación yugular,  Signos de Insuficiencia Cardíaca.

Valoración inicial del paciente con dolor precordial

 Ubicación en el tema

Ø       Dolor ubicado entre el diafragma y la base del cuello.

Ø       5-7% de las consultas en los Servicios de Emergencias.

Ø       Modo de presentación frecuente de entidades de alta morbimortalidad en corto y mediano plazo.

Ø       Problemas serios en el diagnóstico en un 50% de pacientes.

Ø       Requiere velocidad en el triage inicial ya que muchas etiologías que se presentan con este motivo de consulta poseen una ventana estrecha (tiempo entre el inicio del cuadro y la instalación del tratamiento adecuado) y las demoras en el tratamiento inicial repercuten negativamente en el pronóstico.

Ø       Las características del dolor, muchas veces no tienen relación con la severidad de la patología subyacente.

Valoración y Categorización de Riesgo iniciales

ABC

La edad y el sexo a simple vista ayudan en la primera categorización de riesgo.

Crítico o no crítico están definidos por el compromiso de alguno de los signos vitales que rápidamente pueden ser valorados en emergencias:

TAS (mmHg) > de 170 ó < de 90, FC (por min) > 100 ó < 60, FR (por min)> 24 ó < 10,  Temperatura Axilar    (ºC)  > 38 ó < 35,2; Trastornos del nivel de  conciencia, son todos signos que indican alto riesgo.

El ECG y la Rx tórax, son claves en la evaluación inicial del Dolor de Pecho.

Factores de riesgo que se relacionan con  distintas causas que generan Dolor  de Pecho

Episodio de vómito, Postprandial, Ingestión de Cuerpo Extraño, Ingestión de Cáusticos, Alcoholismo, Patología Esofágica ó Gástrica; pueden estar relacionados con ruptura de esófago.

Trauma reciente puede estar relacionado con causas respiratorias, digestivas o cardiovasculares.

Intubación Orotraqueal, Tipo asténico, Antecedente de Neumotórax, Maniobra de Valsalva, Acceso de Tos; pueden estar relacionados con neumotórax.

Hipertensión Arterial, Enfermedad Autoinmune, Enfermedad del Tejido Conectivo, Enfermedad Vascular ó de Válvula Aórtica, Síndrome de Marfán, Fiebre Reumática, embarazo; pueden estar relacionados con disección de Aorta.

Infarto de miocardio o Cirugía Cardíaca reciente, Radioterapia Mediastinal, Uremia, Drogas, algunas Medicaciones, Pericarditis Previa, Infección actual; pueden estar relacionadas con pericarditis.

Inmovilización Prolongada, Cirugía en los últimos 3 meses, Historia de Trombosis venosa profunda o Tromboembolismo previo, Neoplasia, Trauma pélvico o de Miembros inferiores, Embarazo, Anticonceptivos Orales, Obesidad, Hipercoagulabilidad, Insuficiencia Cardíaca, Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, Viaje prolongado; pueden estar relacionados con Tromboembolismo Pulmonar. 

Tabaquismo, Edad y sexo, Diabetes, Hipertensión Arterial, Dislipidemia, Stress, Personalidad tipo A, Sedentarismo, Consumo Cocaína, IAM o intervención Cardíaca reciente pueden estar relacionados con infarto agudo de miocardio o cuadro anginoso.

Dolor de pecho

DESCARTAR CAUSAS DE COMPROMISO VITAL INMINENTE 

 Pensar en TÓRAX

Introducción a Urgencias

Urgencias/Emergencias es la especialidad médica que estudia los hechos y situaciones patológicas de aparición súbita que ponen en riesgo o comprometen la salud.

En Urgencias el tiempo nos corre, y el momento en que tomamos diferentes conductas, durante la evolución del paciente, influye directamente en el pronóstico. En ninguna otra especialidad, se pone en juego la capacidad de decisión tiempo dependiente.

La acción organizada y sistematizada frente a una emergencia, es la que redundará en mayores beneficios, permitiéndonos valorar que “es” y que “no es” de riesgo vital. Un manejo desorganizado, transforma la situación, que de por sí ya es crítica, en un caos con el perjuicio directo sobre el paciente.

Dado que el conocimiento médico es permanentemente cambiante, quien consulte el sitio debe entender que intentamos ser una herramienta de ayuda, pero en ningún tema es absolutamente completo, ni puede estar completamente actualizado, puede contener errores involuntarios, a pesar de nuestros esfuerzos. Solicitamos nos contacten si observan cualquier error que haya pasado inadvertido por nosotros, de manera de ayudarnos a que sea mejor para todos los que lo visitan.

Aspiro que Urgencias.Org sea una herramienta más que colabore con la ardua labor de los miembros del equipo de Emergencias, y resulte beneficioso para el paciente quien es la causa final de nuestros esfuerzos.