Intubación y estrategias de ventilación

SOPORTE VENTILATORIO EN INSUFICIENCIA RESPIRATORIA HIPOXEMICA POR COVID 19

Pahnke Perla, Butman Sergio, Comignani Pablo, Marchese Carlos, Mohamed Dive, Perroni Adriana, Salvi Pablo, Villavicencio Carlos.

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La infección por SARS COV2 y su enfermedad COVID 19 se apoderó del mundo en una pandemia que desafía tanto la salud como la economía y la cultura. Es clave que revisemos el aprendizaje de los países que nos precedieron tanto como sea posible, la literatura y las experiencias que éste flagelo nos generó para optimizar, personalizar y adaptar el manejo de nuestros pacientes, enfatizando las medidas de protección personal según el nivel de atención y la medida de soporte ventilatorio implementado.¹

El objetivo de este grupo de trabajo es realizar recomendaciones basadas en la evidencia actual para el uso de las terapias de soporte respiratorias en el contexto de la insuficiencia respiratoria aguda por COVID 19.

La elección del tipo de soporte invasivo o no invasivo, deberá centrarse en la fisiopatología del COVID 19, y su estratificación clínica – terapéutica, pero también según la disponibilidad y experiencia del personal y la institución. El SDRA por COVID 19, no se rige estrictamente por la definición clásica de Berlín del SDRA, sino que es una entidad específica, que conlleva un significante daño del endotelio y del alveolo. ^2-6

Para esto se deben considerar los dos fenotipos posibles de presentación con diferentes patrones tomográficos y diferentes valores de mecánica respiratoria en cuanto a compliance y potencial de reclutamiento, a pesar de tener similares PaFiO2:

Tipo L (Low) o no SDRA o tipo 1: existe desregulación de perfusión pulmonar (vasoplejía), altas presiones transpulmonares y microtrombos en capilares pulmonares; caracterizado por baja elastancia (es decir, alta complacencia), baja relación ventilación-perfusión, bajo peso pulmonar y baja reclutabilidad.

Extraída de: Gattinoni L et al. COVID-19 pneumonia: different respiratory treatments for different phenotypes? Intensive Care Med. 2020 Apr 14

2.Tipo H (High) o SDRA o tipo 2: con predomino de edema pulmonar y “presentación de SDRA típico”. Representa 20-30% de los pacientes graves; caracterizado por alta elastancia (es decir baja complacencia) alta relación ventilación-perfusión (shunt) de derecha a izquierda, alto peso pulmonar y alta reclutabilidad.

Extraída de: Gattinoni L et al. COVID-19 pneumonia: different respiratory treatments for different phenotypes? Intensive Care Med. 2020 Apr 14

Según la estratificación clínica terapéutica descrita por Siddiqi H.K. y colaboradores, se evidencian tres etapas para COVID-19, con una gravedad creciente que corresponde con hallazgos clínicos distintos, respuestas a la terapia y resultados clínicos.

Etapa I leve, infección temprana

Inicia en el momento de la inoculación y el establecimiento temprano de la enfermedad. Para la mayoría de las personas, esto implica un período de incubación asociado con síntomas leves y no específicos, como malestar general, fiebre y tos seca.

Etapa II moderada, participación pulmonar IIa sin y IIb con hipoxemia e inicio de soporte ventilatorio no invasivo

Se caracteriza por una enfermedad pulmonar establecida, la multiplicación viral y la inflamación localizada en el pulmón son la norma. Durante esta etapa, los pacientes desarrollan una neumonía viral, con tos, fiebre y posiblemente hipoxia (PaO2 / FiO2 de <300 mmHg).

Etapa III grave, hiperinflamación sistémica con soporte ventilatorio invasivo

Una minoría de pacientes con COVID-19 pasará a la tercera y más grave etapa de la enfermedad, que se manifiesta como un síndrome de hiperinflamación sistémica extrapulmonar. Los marcadores de inflamación sistémica están elevados. La infección por COVID-19 produce una disminución en los recuentos de células T auxiliares, supresoras y reguladoras.

Hasan K. Siddiqi MD, MSCR , Mandeep R. Mehra MD, MSc , COVID-19 Illness in Native and Immunosuppressed States: A Clinical-Therapeutic Staging Proposal, Journal of Heart and Lung Transplantation (2020), doi: https://doi.org/10.1016/j.healun.2020.03.012

Cabe destacar de que es primordial en cada caso el uso del EPP según el nivel de protección necesario, siendo importante remarcar el uso de Barbijo N95 en todos los procedimientos que generen aerosolización de partículas, y aplicados en zonas aireadas, si no existe la posibilidad de realizar estos tratamientos en habitaciones de presión negativa.

Estrategias ventilatorias no invasivas

Sugerimos que usen un sistema de soporte no invasivos con el que estén familiarizados y que resulte en una óptima tolerancia del paciente, y disponible en la institución o sector de tratamiento. Siempre, con barbijo quirúrgico adicional a cada paciente como barrera de protección y considerando el riesgo de dispersión de cada dispositivo y maximizando las EPP.

1.1 Oxigenoterapia Standard

Pacientes eupnéicos, FR< 20 rpm, sin esfuerzo inspiratorio. ⁷La guías ESCIM – SCCM COVID 19/ 2020 recomienda comenzar con oxígeno suplementario si la SpO2 es <90% (R. Fuerte moderada QE) En adultos con COVID-19 e insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda con oxígeno, recomendamos que la SpO2 se mantenga no más del 96% (R. Fuerte, Moderada QE)^8-10

Siempre titular la menor FiO2 para SpO2 90-94% o 88% a 92 en pacientes con patología pulmonar crónica tipo 2 agregada. ⁷

Dispositivos para administración de O2 suplementario

Cánula nasal implementada a 1-6 l/m entrega una FiO2 aproximada de 28% a 45%, genera una dispersión de 66 cm de distancia horizontal. Esta distancia aumenta hasta 1 metro con un flujo de 5 l/ml.^7,11
Máscara simple (con flujos operativos de O2 de 5-10 l/m, el aire exhalado alcanza una dispersión de 40 cm y Venturi (FiO2 entregada desde 24% y 60%) la distancia de dispersión del aire exhalado se reduce a 33 cm.^7,11
Máscara con reservorio donde la FiO2 entregada es aproximadamente 90%, con un flujo operativo de >10 L/m, la dispersión de la exhalación no alcanza los 10 cm.^7,11

1.2 Soporte ventilatorio no invasivo

Se implementará si el paciente continúa con deterioro de la PaO2/FiO2 o saturación O2, aumento de FR 30-35 rpm, uso de músculos accesorios, movimiento abdominal paradójico, como estrategia preventiva para evitar la IOT o estrategia puente hasta conseguir ventilación invasiva, por un tiempo de 30 o 60 min según evolución. REEVALUAR al paciente con el fin de NO DEMORAR la IOT (mejor práctica)^8,9

Asegurar, habitación individual, con presión negativa o ventilada, respirador micro procesado, con doble rama y filtros, con un adecuado sellamiento de la interfaz para evitar fugas no intencionales con riesgo a aerosolizar las partículas. Colocar la máscara y luego encender el equipo, lo mismo para retirar la máscara. Primero apagar el equipo y luego desconectar la interfaz (no retirar el filtro de la interfaz en caso de recambio o apertura del circuito)⁷

Cánula nasal de alto flujo: con un flujo de hasta 60 l/min. O2 al 100 % + 5 cm de H2O de PEEP. La dispersión máxima es de 17,2 +-3 cm, bien posicionada. Asegurar el tamaño adecuado al tamaño de las narinas del paciente, completamente insertada en los orificios, el elástico asegurado entorno a la cabeza y la tubuladura debe estar próxima a la interfaz sin tironear hacia abajo. Estas precauciones nos permiten evitar fugas laterales de hasta 60 cm de dispersión horizontal del aire exhalado del paciente. Colocar barbijo quirúrgico adicional (recomendación débil, LQE)^8,10,11
VNI ventilación no invasiva: Full fase mask, con IPAP 18 cm H2O y EPAP 5 cm H2O (92 cm dispersión) o vía Helmets, con IPAP 20 cm H2O y EPAP de 10 cm H2O (27 cm dispersión) Se puede ofrecer una prueba de VNI a un paciente con insuficiencia respiratoria hipoxémica o SDRA leve si está siendo tratado por un equipo clínico experimentado, es seleccionado cuidadosamente y reevaluado tempranamente después de iniciar la VNI e intubado rápidamente si no mejora (recomendación débil, LQE)^8,10,11
CPAP dispositivo de presión positiva continua: oronasal o nasal (implementado a través de equipos de flujo continuo, dispositivos de pared o válvulas de Boussignac) CPAP 5,10,15, o,20 cm H2O La PEEP mejora la oxigenación y reclutamiento alveolar por contrarrestar el shunt y así disminuye la hipoxemia. La dispersión de la vía nasal es de 26,4 a 33,2 cm. (sin recomendaciones)^8,10,11

En el caso de predictores de falla del soporte no invasivo:

Empeoramiento de la Saturación de O2 o gasometría arterial
Continuar con uso de músculos accesorios, respiración paradojal
Volumen tidal espirado mayor a 9,5 ml/kg
Deterioro de sensorio

Proceder a la Intubación orotraqueal

Consideraciones especiales de IOT: Según OMS/CDC, es un momento de máximo riesgo para la aerosolización de partículas y por ende para el contagio potencial del equipo de salud con COVID-19 ^12-14

Antes:

Colocación EPP de personal

Disminuir el número de operadores

Operador con más experiencia en el manejo de las vías respiratorias para minimizar la cantidad de intentos y riesgo de transmisión

Sala aislada, presión negativa, o con buena ventilación (> 12 cambio de aire por hora)

Preparación de drogas y equipamiento

Formulación del plan de intubación

Manejo meticuloso de vía aérea, valorar posibilidad de vía aérea dificultosa a través de escalas de valoración externa (Patil Aldreti o distancia tiromentoniana, triangulo de Patil o Evaluación 3-3-2)

Conexión de los filtros al circuito HME F (entre TET y conector en Y) y filtro Bacteriano/ viral en la rama espiratoria del ventilador

Sistema cerrado de aspiración

Use algún método de barrera de protección disponible, caja acrílica, arco de intubación, dispositivos de cierre transitorio de TOT, etc.

De estar disponible, use video laringoscopio

Ante VA dificultosa, utilice bugías o máscara laríngea, luego considerar vía quirúrgica.

Durante:

Clara delimitación de roles

Clara comunicación del plan de intubación

Monitoreo cerrado del procedimiento y potencial contaminación

Utilice el flujo de gas lo más bajo posible para mantener oxigenación

Evite ventilación manual antes de la intubación, siempre que sea posible, pre-oxigene con máscara reservorio a 6 lts de 02 durante 5 min, con buena coaptación de máscara, utilice ambas manos

Si requiere excepcionalmente, ventilación manual, coloque filtro HME y coapte mascara con 2 manos

Utilice secuencia de inducción rápida de medicación incluyendo relajantes musculares para evitar tos

Solo después de insuflar el manguito del TET, utilice ventilación a presión positiva

Confirme intubación traqueal con onda de capnografía, o con dispositivo aspirativo de bulbo.

No realizar nebulizaciones

Solo dispositivos inhalatorios como aerocámaras

Después:

Evite desconexiones innecesarias del circuito

Ante maniobra de desconexión del circuito, deberá realizarse con la técnica de clampeo del tubo endotraqueal (TET) con pinza kocher y colocar el ventilador en stand-by para evitar aerosolización.

Retirada EPP

Soporte ventilatorio invasivo

La guía ESCIM – SCCM COVID 19/ 2020 recomiendan para ventilación mecánica, utilizar volúmenes corrientes de 4-8 ml/Kg, límite de Presión Plateau <30 cm de H2O, no realizar maniobras de reclutamiento (R. Fuerte) Y sugieren utilizar PEEP elevada, con monitoreo de posibilidad de baro trauma (R. Fuerte)^8-10

Estrategias ventilatorias invasivas según fenotipo de presentación

La comprensión de la fisiopatología correcta y estratificación clínica son cruciales para establecer las bases de un tratamiento adecuado. ⁴ Claramente, los tipos L y H son los extremos conceptuales de un espectro que incluye etapas intermedias, en las cuales sus características pueden superponerse. ⁵ Los pacientes de tipo L y tipo H se identifican mejor mediante una TAC, si no se dispone, podrían utilizarse como sustitutos la compliance del sistema respiratorio y la capacidad de reclutamiento.^2,3,4,5,7

2.1.En los pacientes con insuficiencia respiratoria tipo L: se sugiere minimizar el estrés pulmonar, optimizar la oxigenación con FIO2 elevada, utilizar volúmenes corrientes 7-8 ml/kg no limitado estrictamente, una frecuencia respiratoria <20 rpm, bajo volumen de PEEP <10 cm de H2O, en caso de asincronías indicar curarización en infusión continua, evitando el vórtice de lesión pulmonar inducida por la ventilación mecánica y dejar la implementación de ventilación en posición PRONO solo para situaciones como rescate. Evitar sobrecarga hídrica y aumento de las demandas cardiovasculares.

Monitorizar : SpO2 , PaCO2, PPlat < 30 cmH2O, Delta P < 15 cmH2O,

Delta P = PPlat – PEEP total

2.2.En los pacientes con insuficiencia respiratoria tipo H: se sugiere reducir y redistribuir el estres pulmonar y vascular, optimizar la oxígenaciòn con FIO2 elevada, utilizar volumenes corrientes de 4-6 ml/kg, una frecuencia respiratoria de 16-20 rpm ,elevado volumen PEEP <15 cm H2O ( con control SvO2), evitando el vórtice de lesión pulmonar inducida por la ventilación mecánica e implementar ventilación en posición PRONO en ciclos 12-16 hs

Monitorizar: SpO2, PaCO2, PPlat < 30 cmH2O, Delta P < 15 cmH2O,

Delta P = PPlat – PEEP total, Determinación shunt: etCO2/PaCO2: <1 elevado shunt

La fase del destete, inicia con la mejoría clínica y la resolución de su condición de base > 50%, se evaluará la retirada de la ventilación mecánica acorde al protocolo de cada institución, en virtud de la tolerancia del paciente. Evitando pruebas de ventilación espontanea con el paciente desconectado al ventilador, para evitar dispersión. Para la extubación utilizar EPP y algún método de barrera de protección disponible, caja acrílica o arco de intubación con nylon. Colocar ventilador en stand -by luego realizar extubación con filtro HME conectado y colocar al paciente barbijo quirúrgico.

Conclusiones

El soporte ventilatorio invasivo o no invasivo de los pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxémica, deberá centrarse en la fisiopatología del COVID, la estratificación clínica, la experiencia del personal y la disponibilidad tecnológica institucional, respaldadas por la mejor evidencia disponible, considerando siempre, disminuir el riesgo de dispersión de partículas aerosolizadas, y protección del personal sanitario.

Bibliografía