Cricotiroideotomía

Vía aérea por punción o quirúrgica: 

Son maniobras  que se utilizan para acceder a la vía aérea utilizando la región anatómica correspondiente a la membrana de separación entre los cartílagos tiroides y cricoides. Las mismas tienen una clara indicación que es el fracaso del acceso a la vía aérea por la utilización de las maniobras anteriormente descriptas.

Intentamos obtener una vía aérea de emergencia, incidiendo sobre la membrana cricotiroidea. Palpo el cartílago tiroides (nuez de Adán) en la línea media del cuello (si no existió un trauma de cuello que la desvió), que en forma habitual es prominente; en la zona inferior, se continua con la membrana cricotiroidea, como si formase un valle, para enseguida continuar con la segunda, más pequeña en tamaño, prominencia formada por el cartílago cricoides (este es, sobre el cual realizamos la presión en la maniobra de Sellick). Sobre esta membrana es nuestra acción, punción o incisión,  en emergencias, cuando no podemos obtener una vía definitiva por otro medio.

 Insuflación tipo Jet por aguja:

Es una cricotiroideotomía por punción, en la cual ventilamos a través de la aguja colocada, probablemente porque no tenemos, o no llegó aún la cánula correspondiente.

Es una forma de acceder a la vía aérea y ventilar en emergencias, una vez estabilizada la situación veremos de mejorar el acceso de la VA.

Se realiza por punción de la membrana cricotiroidea con una aguja. Esta técnica consiste en identificar la membrana cricotiroidea y punzar la misma con una aguja de diámetro de 12 o 14 G en cuyo pabellón se coloca una jeringa de 5 a 10 ml. Durante la punción,  en ángulo de 45 grados respecto al plano de la tráquea, se ejerce presión negativa sobre el émbolo de la jeringa, avanzando hacia la luz traqueal y buscando obtener pérdida de resistencia a la aspiración, que nos indicará la llegada a la luz de la VA. En esta posición se procede a  fijarla. Se  conecta a un sistema de flujo de oxígeno a 10-15 litros por minuto  con sistemas de conexión en “Y”. Realizando insuflaciones intermitentes durante un segundo y dejando de insuflar durante los 4 segundos siguientes.

Se obtiene una vía de aire que permite una adecuada oxigenación durante 30 a 40 minutos aproximadamente.

Esta técnica no permite un correcto intercambio de CO2  por lo que el paciente lentamente desarrollará una hipercapnia que no es deseable sobretodo en aquellos pacientes que presentan trauma encefálico asociado.

Luego  de realizada esta vía, deberá ser por lo tanto reemplazada por una definitiva sea esta quirúrgica o no.

Las complicaciones más importantes incluyen:

Asfixia.

Aspiración (Sangre)

Celulitis

Perforación esofágica

Hematoma

Perforación de la pared traqueal posterior

Enfisema mediastinal y/o subcutáneo

Perforación de la glándula tiroides

Inadecuada ventilación con desarrollo de hipoxia e hipercapnia  

Cricotiroideotomía quirúrgica:

Esta técnica consiste en la introducción de una cánula de tamaño apropiado a través de la membrana cricotiroidea. Por una incisión sobre dicha membrana, previa anestesia de la piel y del tejido celular subcutáneo se identifica la misma y luego se realiza una incisión perpendicular sobre la membrana hasta ingresar en la luz traqueal. Girando la hoja del bisturí a 90º o por medio de una pinza hemostática se procede a agrandar la luz abierta de la incisión y a través de la  misma se introduce la cánula correspondiente. Una vez introducida, se procede a conectar el equipo de ventilación para aporte de oxígeno.

Las complicaciones para esta técnica son:

  • Asfixia
  • Aspiración (Sangre)
  • Celulitis
  • Generación de una falsa vía en los tejidos abordados
  • Estenosis subglótica- Edema subglótico
  • Estenosis laríngea
  • Hemorragias o hematomas
  • Laceración de la tráquea
  • Enfisema mediastinal
  • Parálisis de cuerdas vocales

Cricotiroideotomía por punción:

 Similar en todo a la anterior, pero aquí utilizamos una cánula que ya viene preparada para punzar la membrana cricotiroidea, y tiene un tamaño adecuado para una adecuada ventilación.

 

Fibrolaringoscopía

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Esta técnica es la considerada de elección cuando se cuenta con ella para la intubación traqueal. Consiste en el uso de un sistema de fibra óptica iluminada que a través de reguladores externos permiten al aparato adoptar diferentes movimientos que a su vez facilitan la visualización directa de las cuerdas vocales y la vía respiratoria sin necesidad de movilizar la cabeza del paciente con lo que se evita las complicaciones  potenciales de lesión cervical asociada.

El fibrolaringoscopio se coloca por la luz del tubo endotraqueal, y sale por el extremo distal del mismo, de manera tal que luego de realizada la laringoscopia se retira el fibrolaringoscopio y queda posicionado el tubo.

Sirve para la intubación naso u orotraqueal indistintamente, aunque de preferencia, la vía nasal es más cómoda para el operador, ya que la misma evita mordeduras del aparato o entorpecimiento de las maniobras por la presencia de la lengua.

Intubación nasotraqueal

Intubación nasotraqueal (INT):  

Consiste en la introducción de una sonda en la vía aérea, utilizando la vía nasal. Adquiere su máxima importancia cuando una lesión cervical está confirmada, o sospechada, y en este último caso especialmente cuando no pueda obtenerse una radiografía de columna cervical. Para la implementación de esta técnica es condición esencial que el paciente no se encuentre en apnea. De allí que este procedimiento sea conocido también como intubación nasotraqueal a ciegas. Las complicaciones descriptas para la intubación orotraqueal tienen igual valor en este apartado. Debe recordarse que esta vía no debe ser utilizada cuando se sospecha  o comprueba pérdida de líquido cefalorraquídeo por nariz o en fracturas del macizo facial y de base de cráneo.

Si el paciente está consciente se le explica la maniobra, se introduce por la narina de igual forma que con la cánula nasofaringea, con la diferencia que el tubo en la INT atravesará la glotis durante los movimientos respiratorios.

La INT podría utilizarse en paciente con apnea (video), no se aconseja en la emergencia,  requiero algún ayudante, y  en este caso debo contar con una pinza Magill para colocar el tubo a través de la glotis.

IOT INT guiadas por mandril:

Es un procedimiento que utiliza una guía o mandril que se ubica por detrás de las cuerdas vocales y que sale por la boca. Se logra por punción de la membrana cricotiroidea, a través de la cual pasamos el mandril. En la boca se lo une al tubo para guiarlo. El tubo se puede colocar directamente por la boca, ó se puede colocar por la nariz y hacerlo salir por la boca para unirlo a la guía. Esta técnica tiene las mismas indicaciones que la intubación oro ó nasotraqueal, dependiendo de cómo la realice. Las complicaciones por la utilización de esta técnica son semejantes a las descriptas para la intubación.

Secuencia de Intubación rápida

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Ubicación en el tema

Método sistemático para realizar una adecuada intubación orotraqueal (IOT), en el paciente que respira espontáneamente, de manera de conseguir una vía aérea segura en situaciones de emergencia.

        Valoración 

Existen indicaciones precisas respecto de que pacientes requieren una vía aérea definitiva, y también respecto de cual es el momento adecuado para intubar.

Cuando los parámetros clínicos ó de estudios complementarios me indican que el paciente requerirá ser respirado, incluso a pesar que el paciente impresione subjetivamente estable ó mejorando, NO debemos esperar hasta el último momento para intubarlo. Debemos hacerlo a la brevedad.

Como en toda situación en Medicina de Emergencias, cuanto más precozmente realizamos las indicaciones adecuadas sobre el paciente, disminuimos la morbimortalidad, y por supuesto mejoramos el pronóstico.

        Regla de las P 

Preparación:

Preparar todos los elementos necesarios. Estando en el servicio hospitalario, ó en la ambulancia, controlar que estén y que funcionen los elementos para vía aérea. Oxígeno, aspiración, accesos endovenosos, monitor, oximetría de pulso, bolsa-válvula-máscara, laringoscopio, control de ramas, luz y pilas, distintos tamaños de tubos endotraqueales, que no esté  pinchado el balón inflable, mandril, personal que vaya a colaborar,  todo elemento auxiliar para la oxigenación y para la permeabilización de la vía aérea. Guantes, barbijo y antiparras. Retirar objetos del paciente (dentadura postiza, prótesis móviles) que puedan dificultar la IOT.

Se llenan, y se dejan preparadas las jeringas con la medicación para premedicar, inducir y paralizar.

Plan B:

Tener listos los elementos adecuados para una vía aérea alternativa en caso que falle la IOT. Máscara laríngea, Fastrach, set para cricotiroideotomía, set para ventilación jet transtraqueal, u otra. Es el plan en caso de fracaso de VA.

Posición:                            

(Del operador y del paciente) Posición de quien va a realizar la IOT, detrás de la cabeza del paciente. Colocarse alineado en la cabecera del paciente, revisar que dispongamos de un espacio adecuado para realizar las maniobras. Valorar que líneas de suero, cabecera de la cama, u otros objetos no perturben el actuar del operador. Posición del cuello y la cabeza del paciente. Cuello en posición neutra y fijo con ayuda de un auxiliar en caso de trauma, cuello no hiperextendido en niños pequeños.

Preoxigenación:

Con oxígeno al 100% 3 a 5´ para optimizar su saturación en sangre, antes de realizar la IOT, donde por unos segundos no se aportará O2.

Premedicación:

Medicación para prevención de efectos adversos que se generarán con la IOT. Dependiendo de las características del paciente, su patología, y el efecto que se desea contrarrestar, serán la o las drogas que utilizaremos.

Lidocaína, Atropina, Esmolol, Fentanilo, Vecuronio son algunas de las drogas que pueden ser utilizadas para premedicar.

Poner en órbita:

Medicación inductora:

Propofol: 2 a 2,5 mg/Kg

Etomidato: 0,2 a 0,3 mg/Kg

Midazolam: 0,1 mg/Kg

Fentanilo 5 a 30 mcg/Kg

Ketamina 1 a 2 mg/Kg

Parálisis:

Medicación paralizante:

Succinilcolina 1,5 mg/Kg

Vecuronio  0,1 mg/Kg

Rocuronio  0,6 a 1,2 mg/Kg

Pancuronio 0,1 mg/Kg

Presión cricoidea: (o Maniobra de Sellick)

Después que el paciente perdió la conciencia, a veces es necesaria para poder visualizar mejor el acceso laríngeo. Estando el paciente en decúbito dorsal, consiste en presionar el cartílago cricoides contra el esófago, ligeramente hacia la derecha y arriba.

Por supuesto si el paciente en ese momento presenta amenaza de vómito, debemos dejar de presionar inmediatamente ya que se podría desgarrar el esófago por la presión del vómito contenida con la maniobra; y girarle la cabeza, o rotarlo en bloque hacia el decúbito lateral en caso de trauma cervical.

Poner el Tubo:

Se toma el laringoscopio con la mano izquierda, el tubo con la derecha, y se ingresa por la comisura labial derecha del paciente. El laringoscopio ingresa por ese sitio a la cavidad bucal, y desplaza la lengua hacia el lado izquierdo, se introduce un poco más y 1) si es de rama recta toma y levanta la epiglotis con la punta, 2) si es de rama curva la punta se coloca en la vallécula. Una vez posicionado, sin quebrar la muñeca, se eleva hacia el cenit, y si lo realizamos correctamente veremos la glotis. La maniobra no debe durar más de 30 segundos, debe ser realizada bien y rápido, no con fuerza, sino con técnica.

Un ayudante nos puede correr el labio superior a nivel de la comisura derecha para que podamos introducir con mayor facilidad el tubo.

El tubo endotraqueal que utilizamos es, en general, el Nº 7 para la mujer, y Nº 8 para el hombre. Puede colocarse con o sin mandril, éste queda aproximadamente a 2 cm de la punta del tubo. Muchas veces es conveniente doblarlo como en palo de hockey, y sostenerlo con la mano derecha por arriba del balón, para poder direccionarlo mejor.

Ver las cuerdas vocales y controlar el correcto pasaje del tubo entre ellas, que el balón quede inflado debajo de las cuerdas vocales, de manera de no permitir fugas, no excesivamente.

Posición del Tubo:

Verificación primaria y secundaria de la adecuada ubicación del tubo según protocolos ACLS. Haber controlado el correcto pasaje del tubo a través de las cuerdas vocales, ver que se empañan las paredes del tubo en la fase espiratoria.  Que no entre el aire cuando ausculto epigastrio, y que ingrese adecuadamente en los campos pulmonares. Si dispongo, utilizar detector de CO2, y posteriormente realizar radiografía de tórax.

Protección del Tubo:

Corroborar que el balón esté adecuadamente inflado, y realizar las maniobras de fijación del tubo para evitar desplazamientos, y rechequeo inmediato de signos vitales del paciente.

Intubación orotraqueal

La IOT debe ser realizada por personal experimentado.

Consiste en la introducción de un tubo en la vía aérea el que se coloca por visualización directa de las cuerdas vocales a través del uso de un laringoscopio que pude incluir hojas de tipo recto o curvo.  Por supuesto en caso de sospecha de lesión de CC, todas las maniobras se realizaran con los cuidados pertinentes.

Indicaciones:

Apnea

Deterioro del estado de conciencia

Glasgow < 9

Dificultad para mantener la VA permeable

Sospecha de probable obstrucción

Protección de posible aspiración

Fracturas faciales con VA inestable

Hematoma retrofaríngeo

Convulsiones sostenidas

Lesión de VA por inhalación

Insuficiencia respiratoria

Requerimiento de sedación

Requerimiento de ventilación prolongada

Requerimiento de hiperventilación

Requerimiento de cirugía de emergencia

TEC con compromiso del estado de conciencia

Trauma mayor de pared de tórax

De acuerdo a la indicación, es la metodología de IOT que se utilizará.

 Si nos encontramos con un paciente que no respira: utilizaremos el algoritmo del Crash de la VA, que se basa en lograr una intubación inmediata, que no ha sido programada, y que en general, no requerirá la medicación inicial.

Si nos encontramos con un paciente con VA difícil, utilizaremos el algoritmo para VA difícil, basado en la decisión de cuál será el método adecuado para ese paciente, para lograr una VA definitiva, es posible que se requiera un método distinto de la IOT estándar.

Si nos encontramos frente a un paciente que respira, la Secuencia de Intubación Rápida SIR, es el método de elección en Medicina de Emergencias.

Si cualquiera de estas metodologías fracasa, pasaremos al algoritmo de Fracaso de la VA, que significa utilizar el método alternativo adecuado, que previamente habíamos pensado como eventualidad por si fallaba el método que realizamos.

1    Mantengamos la calma

2    No nos olvidemos de pedir ayuda

3    Ventilemos con lo que tengamos a mano (en  general Bolsa-Válvula-Máscara)

4    Si no podemos ventilar ->  Intubemos

5    Si no podemos intubar ->  volvamos a intentar ventilar

6    Si no podemos ventilar ni intubar ->  vía cricoidea por punción o quirúrgica (punzamos o cortamos  el cuello)

La selección de las vías, métodos, o elementos a utilizar para la intubación, se basan en la experiencia y las habilidades del médico. El manejo de la vía aérea requiere valoración y revaloración de que el tubo no se obstruya, de la posición del mismo y de la eficacia ventilatoria.

Las 4 razones más importantes por las cuales no tenemos una adecuada oxigenación con el paciente recién intubado:

MONA

  • Mala colocación del tubo (desplazado)
  • Obstrucción del tubo
  • Neumotórax
  • Alteración o falla del equipo (el monitoreo de control)

 

 Las complicaciones de la IOT incluyen:

Intubación esofágica.

Inducción de vómitos. Peligro de aspiración bronquial.

Lesión de partes blandas de la vía aérea, faringe posterior, laringe o epiglotis.

Luxación  mandibular.

Hemorragia de la vía aérea, también con peligro de aspiración bronquial.

Reacción adrenérgica por la laringoscopía y el tubo.

Luxación  o pérdida de piezas dentarias.

Intubación selectiva del bronquio derecho con desarrollo de colapso pulmonar izquierdo.

Neumotórax.

Lesión de columna cervical, con o sin compromiso neurológico agregado. 

 

Las contraindicaciones relativas de la IOT:

Presencia de factores que hagan presumir una intubación difícil.

Shock hipovolémico profundo.

La intubación vigíl:

Podría plantearse siempre como alternativa en los pacientes:

Sin compromiso severo de conciencia.

Sin hipertensión endocraneana.

Con estómago lleno o intoxicación alcohólica reciente.

Sin heridas perforantes oculares o penetrantes en el cuello.

Sin hipertensión arterial, enfermedad coronaria.

Pacientes no combativos.

 

Vía aérea con Fastrach

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La máscara Fastrach es una forma avanzada de la Máscara Laríngea, ya que puede ser insertada sin colocar los dedos dentro de la boca. Es una máscara laríngea con mango metálico. Tiene dos nuevas e importantes funciones: permite una simple inserción desde cualquier posición sin mover la cabeza o el cuello de la posición natural y puede ser usada para guiar un tubo endotraqueal, nuevamente sin manipular la cabeza o el cuello.

Características:

  • Permite un rápido acceso a la laringe y al árbol bronquial
  • Protege la epiglotis, y permite la intubación a ciegas con el tubo endotraqueal, de manera de obtener una vía aérea definitiva
  • El tubo rígido y el mango permiten un control preciso de la orientación del tubo sin laringoscopías ni fibroscopías.
  • No requiere manipulación de la cabeza o el cuello
  • Puede ser insertada con una sola mano y desde cualquier posición.

Máscara laríngea

Vía aérea con Máscara laríngea:

Es un tubo similar al endotraqueal, pero en el extremo posee una almohadilla inflable con la forma adecuada para adaptarse en la región hipofaríngea, permitiendo el adecuado pasaje aéreo. Primero de desinfla completamente, luego se lubrica; se introduce por la boca. El tubo posee una línea indicando el sector que quedará en la zona posterior, cuando la almohadilla hizo tope en la hipofaringe se infla, y ya quedó colocada.

Características:

Muy fácil de introducir sin necesidad de visualizar la glotis.

Evita el riesgo de lesión de cuerdas vocales y tráquea.

Evita el uso de laringoscopio, y los cambios hemodinámicos de la maniobra de la  laringoscopía, y la intubación.

Se elimina el riesgo de ubicación esofágica o bronquial.

Evita intubaciones innecesarias.

Facilita la broncoscopía.

Tiene otras ventajas específicas en cirugía.

Bolsa válvula máscara (BVM)

Formados por un balón autoinflable, una válvula que evita la reinspiración, y una mascarilla adaptable. También pueden usarse sin la máscara, directamente conectado a un tubo endotraqueal. Para ello, las uniones de los elementos que la conforman, tienen medidas universales, para que se adapte a cualquier tubo, máscara ó válvula. Pueden conectarse a distintas fuentes de oxígeno para enriquecer la mezcla del aire inspirado.

Ventajas:

  • No existe contacto con la boca de la víctima.
  • Se puede administrar oxígeno suplementario, e incrementar el porcentaje de oxígeno inspirado por la víctima.
  • Es eficaz para ventilar y oxigenar cuando lo maneja personal entrenado.

Inconvenientes:

  • Requiere práctica.
  • Muchas veces requiere ayuda de otro reanimador.
  • Puede resultar incapaz de mantener volúmenes ventilatorios adecuados.

Complicaciones:

  • Hipoventilación
  • Hipoxemia
  • Hipercapnia
  • Barotrauma
  • Distensión gástrica
  • Aspiración

BVM c/Reservorio: 

Algunos de estos dispositivos, BVM, pueden acompañarse de bolsa de reservorio de oxígeno. En estas existe un flujo de oxígeno constante hacia un reservorio anexo, lo que genera mayores concentraciones de O2 inspirado cada vez que bolseamos.

Maniobra universal básica para la ventilación y oxigenación

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 Respiración Boca a Boca con algún método de barrera: 

El procedimiento básico para ventilar a un paciente es la respiración boca-boca. Este tipo de ventilación puede proporcionar volúmenes adecuados, lo limita la capacidad vital del reanimador, y la pobre concentración de oxígeno del aire espirado, que es de aproximadamente 17%. Existen múltiples elementos en el mercado, dentro de los más simples se encuentran los que son como una pequeña bolsita de nylon con una válvula en el centro, con elásticos en sus extremos para adaptarlos a las orejas del paciente.

O una máscara anatómicamente adaptada a una válvula como muestra la imagen: Respiración Boca a Mascarilla: 

Una máscara con el adecuado ajuste anatómico a la boca del paciente, es un método simple y eficaz para la ventilación artificial. La máscara es de material transparente, adaptable, y posee una válvula unidireccional. Algunas tienen la posibilidad de conectarse a una fuente de oxígeno. El reanimador debe soplar por la válvula, manteniendo la VA del paciente en la posición correcta.

Ventajas:

  • No existe contacto con la boca de la víctima.
  • Elimina la exposición al aire espirado cuando tiene válvula unidireccional.
  • Su utilización se enseña y aprende fácilmente.
  • Se puede administrar oxígeno suplementario, e incrementar el porcentaje de oxígeno inspirado por la víctima.
  • Es eficaz para ventilar y oxigenar.
  • Demostró ser superior a Bolsa-Válvula-Máscara para proporcionar volumen corriente adecuado a maniquíes de instrucción.

Auxiliares para permeabilizar la vía aérea

Cánula orofaríngea:

Elegimos la del tamaño adecuado para el paciente, la medida de cánula a introducir, puede hacerse en forma práctica, tomando la distancia que existe entre el borde de la comisura labial al gonion mandibular, otra forma es de la comisura al lóbulo de la oreja.

Su introducción debe realizarse ingresando la cánula por la boca del paciente con la concavidad hacia arriba, la deslizamos hasta el paladar blando y entonces la rotamos 180º y luego proseguir su introducción hasta que la punta se ubique inmediatamente por detrás de la base lingual y por delante de la epiglotis.

Se contraindica su uso cuando el paciente se encuentra vigíl ya que su introducción puede desencadenar vómitos.

Tampoco debe ser utilizada en pacientes pediátricos con dentición temporaria por la posibilidad de producir dislocaciones en este tipo de piezas dentarias, o lesiones del paladar al realizar las maniobras de rotación. En ellos se coloca con la convexidad hacia arriba ayudados con un bajalenguas.

Cánula nasofaríngea

Primero nos aseguramos que las narinas y fosas nasales estén libres de obstrucción. Luego lubricamos la cánula nasofaríngea con agua o lubricante  hidrosoluble y la introducimos en uno de los orificios nasales dirigiéndola hacia atrás y abajo hasta la hipofaringe, en situación  semejante a lo descripto para la cánula orofaríngea. Esta vía está indicada en pacientes con grados menores de depresión del nivel de conciencia o en pacientes reactivos, ya que la misma es mejor tolerada que la orofaríngea, e tiene menor posibilidad de desencadenar náuseas o vómitos durante su colocación, y una vez ubicada. Está contraindicada su colocación cuando se sospecha fracturas faciales y de base de cráneo, ya que podría introducirse accidentalmente  en la cavidad craneana.