Síndrome compartimental en extremidades

Síndrome compartimental

Ø       Se desarrolla por compresión o fuerzas de aplastamiento, a veces sin lesión o fractura externa obvias.

Ø       El paciente que estuvo hipotenso o inconsciente presenta mayor riesgo de desarrollar síndrome compartimental.

Ø       Considerar que el paciente inconsciente o intubado no puede comunicar los signos tempranos de isquemia de la extremidad.

Ø       Generalmente está presente el pulso distal.

Ø       Dolor es la manifestación precoz de isquemia, especialmente el dolor a la extensión pasiva del grupo muscular comprometido, la pérdida de los pulsos y otros signos de territorio isquémico aparecen después que el daño irreversible ha ocurrido.

Ø       Palpar los compartimentos musculares de las extremidades, comparando la tensión compartimental en la extremidad lesionada y la ilesa, puede ser útil la medición de las presiones del compartimiento. Una presión tisular mayor de 30 mmHg. sugiere compromiso del flujo sanguíneo capilar.

Ø       La asimetría es un hallazgo significativo

Ø       Como puede desarrollarse en forma oculta es esencial reevaluar frecuentemente la extremidad lesionada.

Ø       No demorar la consulta quirúrgica.

Trauma abdominopelviano

Siempre buscar signos tempranos de shock, y tratar precozmente.

Bazo, hígado y riñón son órganos no compresibles, y por lo tanto, más susceptibles de daño por trauma abdominal contuso.

La temprana administración de antibióticos empíricos en pacientes con sospecha de perforación gastrointestinal reduce la incidencia de sepsis.

Valoración de anteperitoneo

Ecografía abdominal

Lavado peritoneal

TAC abdomen y pelvis

Valoración de retroperitoneo

TAC abdomen y pelvis

Lavado peritoneal positivo:

Aspiración de > 10 ml de sangre

Trauma contuso o penetrante de abdomen

100.000 glóbulos rojos por ml

20.000 – 100.000 glóbulos rojos por ml (dudoso)

Trauma penetrante del tórax inferior – > 5000 glóbulos rojos por ml

Glóbulos blancos > 500 por ml

Amilasa   > 20 UI por L

Fosfatasa alcalina  > 3 UI por L

Bilis o comida en el lavado

Indicación de laparotomía:

–  Trauma abdominal contuso

Líquido libre en cavidad de causa desconocida

Hipotensión que no responde al tratamiento

Signos peritoneales

Neumoperitoneo

–  Trauma abdominal penetrante

Sospecha de perforación gastrointestinal, o lesión visceral

–  Evisceración

– Considerar en difícil valoración por alteración de conciencia

Fractura de pelvis

La Rx panorámica de pelvis, es una de las tres Rx que se solicitan en la emergencia en el paciente politraumatizado.

Equimosis o aumento de tensión en el territorio pélvico, dolor en la articulación de la cadera por movimientos de rotación, sangre en meato, tacto rectal anormal, o alteraciones en el examen neurológico de los MMII sugieren posible fractura pélvica.

Consulta traumatológica ante la sospecha de fractura de pelvis, para reducción y fijación precoz, la cintura pélvica funciona como un gran recipiente capaz de alojar abundante cantidad de sangre, usualmente por lesión de venas pélvicas.

Evitar los movimientos de la pelvis, rotar internamente las piernas para cerrar la cintura pélvica y disminuir su volumen, esto puede utilizarse transitoriamente.

Si se posee pantalón neumático anti-shock también es útil temporalmente hasta el tratamiento definitivo, de la misma forma, si se cuenta con laboratorio de hemodinamia, considerar el tratamiento embólico de los vasos pélvicos.

 

Signos de injuria de uretra:

(No colocar sonda vesical –> probablemente requerirá un uretrograma retrógrado)

Fractura de pelvis

Sangre en meato

Próstata alta o no palpable

Hematoma perineal en mariposa

Trauma de Tórax

Descartar causas de compromiso vital inminente (NNHTT)

Ø       Neumotórax a tensión

Ø       Neumotórax abierto

Ø       Hemotórax masivo

Ø       Tórax móvil severo

Ø       Taponamiento cardíaco

Neumotórax a Tensión:

– la conducta inicial se realiza sin esperar por la Rx  tórax –

Disnea

Dolor de pecho

Posible desviación de tráquea al lado opuesto

Ingurgitación yugular

Deterioro hemodinámico y del estado de conciencia

Hipoventilación a la auscultación

Timpanismo a la percusión

Actitud:

Descompresión por punción con aguja (Nº 14 o 16) del 2º espacio intercostal (borde superior de 3º costilla) a nivel de la línea media clavicular, con intención de transformar el neumotórax a tensión, en uno simple. A veces se escucha la salida de aire, posteriormente se colocará un tubo de toracostomía. 

Neumotórax abierto:

Presencia de orificio > de 2/3 del diámetro de la tráquea, el flujo aéreo a través de la tráquea se encuentra disminuido.

Actitud:

Se sella con gasa furacinada, o envaselinada y se cierran tres de sus bordes (oclusión parcial para permitir el escape de aire), posteriormente se realizará el tratamiento quirúrgico definitivo.

 

Hemotórax masivo:

Usualmente > 1,5 L en pleura

Shock

Deterioro de conciencia

Hipoventilación auscultatoria

Difícil percepción de ruidos cardíacos

Colapso de venas del cuello

Matidez a la percusión

Actitud:

Tratamiento precoz del shock (líquidos y sangre)

Colocación de tubo de toracostomía

Preparar para toracotomía 

Tórax móvil severo (Inestable):

Más de 3 costillas fracturadas en 2 o más sitios.

Movimiento paradojal de la caja torácica, con deterioro de la función ventilatoria, es acompañada generalmente por contusión pulmonar.

Actitud:

O2, inmovilización y analgesia

Considerar intubación precoz

Ocasionalmente requiere intervención quirúrgica

Taponamiento cardíaco:

Hipotensión

Difícil percepción de ruidos cardíacos

Ingurgitación yugular

Shock

Actitud:

Tratamiento precoz del shock, con líquidos EV, considerar dopamina 5 a 15 gammas/Kg/min.

Valorar de acuerdo al estado del paciente pericardiocentesis por punción, o ventana pericárdica subxifoidea bajo anestesia. La toracotomía y reparación quirúrgica de la lesión es el tratamiento definitivo.

Indicación para toracotomía de emergencia:

Pacientes que ingresan sin pulso luego de trauma de tórax penetrante con evidencia de actividad eléctrica cardíaca

 Actitud:

  • Evacuar sangre pericárdica
  • Control directo del sangrado intratorácico
  • Masaje cardíaco a cielo abierto
  • Clampeo de aorta descendente, para frenar sangrados debajo del diafragma

Posibles signos radiológicos de ruptura de aorta torácica por trauma:

Ensanchamiento mediastinal

Desviación de tráquea y esófago a la derecha (SNG)

Descenso del bronquio fuente izquierdo

Derrame izquierdo

Pérdida de los contornos del botón aórtico y arteria pulmonar

Ensanchamiento paratraqueal, y paraespinal

Trauma medular

La lesión de la médula espinal puede ocurrir sin compromiso óseo vertebral.

Sospecha de lesión de columna cervical con posible injuria medular:

Paciente inconsciente

Dolor en cuello

Herida, crepitación, edema, deformidad del cuello

Deterioro del sensorio

Trauma múltiple

Injuria por encima de las clavículas

Trauma por caída, o por colisión vehicular

Examen físico focalizado en cuello, nuca y signos de compromiso neurológico, considerar lesión de columna en otro sector de la misma:

Inspección, palpación, percusión, auscultación, buscando cualquier deformación, signo, o herida de cualquier tipo.

Palpamos la región de la nuca en busca de deformidades, o puntos que generen dolor en el paciente.

Observar y palpar posibles enfisemas subcutáneos, contracturas, o lesiones en cuello, valorar el ubicación de tráquea, ingurgitación de yugulares, dolor, enfisema subcutáneo

Signos de foco neurológico, alteración del nivel de conciencia.

Con la columna alineada en posición neutra solicitar al paciente que realice movimientos de los grupos musculares que comprometen los distintos segmentos medulares que se desean evaluar, de la misma forma valorar sensibilidad.

Radiografía columna cervical, es la que se solicita de inmediato:

Radiografía de columna cervical de perfil incluyendo T1

 Posteriormente considerar:

Rx transoral para descartar subluxación atloaxoidea lateral o fracturas

Rx de otros sectores de la columna

TAC de columna

Paciente que sufren trauma medular contuso:

 Si estamos dentro de las 8 hs de la injuria

 Actitud específica:

Metilprednisolona 30 mg/Kg EV en 15 min, seguido de 5,4 mg/Kg por hora, las siguientes 23 hs.

No indicado en trauma penetrante.

Trauma encéfalocraneano TEC

Entre la duramadre y el cráneo transcurren vasos arteriales (espacio epidural), se pueden presentar hemorragias epidurales – arteriales-

La capa inmediata inferior es la membrana aracnoidea, entre la duramadre y la aracnoides (espacio subdural) es donde transcurren vasos venosos que pueden originar hemorragias subdurales – venosas –

Por debajo de la aracnoides está el espacio subaracnoideo donde transcurre líquido cefalorraquídeo, la hemorragia en éste espacio es la hemorragia subaracnoidea.

Debajo de este espacio está la piamadre, adherida al parénquima cerebral, y las hemorragias debajo de ella son las intraparenquimatosas.

En todos los casos debemos realizar la consulta neuroquirúrgica inmediata.

La presión intracraneal (PIC) normal es < 10 mmHg, y la presión de perfusión cerebral (PPC) corresponde a la tensión arterial media (TAM) menos la PIC, habitualmente > 70 mmHg (PPC = TAM-PIC)

Hematoma epidural: usualmente se ve en la TAC cerebral de forma biconvexa o lenticular, en general por desgarro de arteria dural, a veces se puede observar midriasis ipsilateral. Clásicamente  es el paciente que estaba hablando y murió, por la velocidad en el deterioro, es rápidamente mortal, aunque sospechada, diagnosticada, e intervenida quirúrgicamente en forma precoz puede tener un buen pronóstico.

Hematoma subdural: usualmente lineales o en banda, en general producida por vasos venosos del espacio subdural, en algunas ocasiones puede se originada por vasos arteriales del borde cerebral. Es muy importante el daño subyacente del parénquima cerebral, también requiere intervención quirúrgica precoz.

Hemorragia subaracnoidea (HSA) es el hallazgo más común en la TAC cerebral de pacientes con TEC significativo. Sin alto riesgo de muerte inicial, LCR hemorrágico, no requiere tratamiento específico inmediato.

Hematomas y contusiones intraparenquimatosas, puede tener cualquier localización usualmente con alteración significativa de la conciencia, signos de foco, se pueden asociar a hematomas subdurales. De acuerdo a las características se valorará la conducta.

Actitud:

ABC

O2, EV, Monitor cardíaco, Oximetría de pulso

Vía aérea/control columna cervical

Si requiere intubación no demorarla, ventilar evitando hipercapnia

Tratar el shock con precaución de no sobrehidratar

Examen neurológico:

 Evaluación del cráneo por lesiones evidentes, pupilas, pares craneanos, signos de foco, considerar signos de fractura de base de cráneo (no SNG a estos), estado de conciencia

Evitar lesión cerebral secundaria: por hipotensión arterial e hipoxia que generen trastornos del medio interno, y el metabolismo cerebral

  1. Prevenir el aumento de la PIC
  2. Mantener la TAM estable siempre > 90 mmHg
  3. Objetivos en gases arteriales: pO280 mmHg, pCO2 35 mmHg

Interconsulta neuroquirúrgica precoz

TAC cerebro

Considerar monitoreo de PIC

Re-evaluar permanentemente, e identificar lesiones asociadas

Signos de fractura de base de cráneo

Ø       Equimosis periorbitaria

Ø       Rinorraquia

Ø       Otorraquia

Ø       Hemotímpano

Ø       Equimosis retroauricular

Shock en trauma

La causa más frecuente de shock en el paciente politraumatizado:

Es el shock hipovolémico por hemorragia.

Clase I: Menor – Pérdida Sanguínea de hasta l5%, < 750 ml, mínimos síntomas clínicos.

Clase II: Moderada – Pérdida Sanguínea entre 15 y 30%, alrededor de 1 L, taquicardia, taquipnea, y disminución en la presión de pulso, la diuresis sólo se afecta levemente.

Clase III: Severa – Pérdida Sanguínea entre 30 y 40%, alrededor de 2 L, taquicardia y taquipnea severas, alteración del nivel de conciencia y disminución presión sistólica.

Clase IV: Crítica – Pérdida Sanguínea de más del 40%, > 2 L, riesgo vital inminente,  taquicardia muy importante,  disminución significativa de la presión sistólica  y de la presión de pulso, o presión indetectable, significativo compromiso del estado de conciencia, piel fría y pálida, diuresis escasa o nula, requieren transfusión rápida e intervención quirúrgica inmediata.

Actitud específica:

Restitución inmediata de líquidos EV 2 vías gruesas, iniciar 2 a 3 L de Ringer Lactato o Solución fisiológica a 37ºC, y continuar con alta velocidad de reposición de acuerdo al déficit, en casos severos o críticos, simultáneamente transfundir sangre compatible o universal, previa compatibilización.

En hemorragias refractarias al tratamiento, o en las masivas, la intervención quirúrgica precoz, es la conducta específica.

Manifestaciones clínicas de Shock:

Taquicardia: Es uno de los primeros signos que podemos observar. Se desencadena inmediatamente como mecanismo compensador para mantener el volumen circulante efectivo.

Taquipnea

Hipotensión: TA menor de 90 mmHg, o disminución > 30% de valores basales,  puede faltar en etapas iniciales por mecanismos compensadores que aumentan la frecuencia cardíaca y las resistencias periféricas.

Alteraciones cutáneas: Palidez, cianosis, frialdad, sudoración, lento relleno capilar.

Transtornos del nivel de conciencia: Agitación, intranquilidad, desasosiego, confusión, obnubilación, letargo y hasta coma.

Pulsos periféricos filiformes

Oliguria

Disposición para cuidados definitivos post-trauma

Por supuesto, fuera del hospital,  muchos exámenes e intervenciones, no han podido ser realizadas, pero sí la evaluación primaria, la resucitación; y si las condiciones estaban dadas, la evaluación secundaria.

Y aquí deberemos decidir cual es el centro adecuado para este paciente (centro de trauma, hospital apropiado más cercano).

En caso de encontrarnos ya en el ámbito hospitalario, y ya hemos completado la secuencia del manejo inicial del paciente traumatizado, deberemos ahora tomar la decisión de transferir al paciente a otro sector de cuidados, fuera del Departamento de Emergencias, para que continúe su tratamientos definitivo con los especialistas adecuados. Puede requerir por ejemplo el traslado a quirófano, sala de hemodinamia, o a cuidados intensivos.

Reevaluación en trauma

Este es un paso que en realidad estamos realizando, permanentemente.

Valorar los nuevos hallazgos en la evaluación secundaria, y si presentó cambios, deterioro, mejoría. Revalorar los puntos dudosos, donde quedaron sospechas de otras posibles lesiones que podían diferirse.

Repensar posibles omisiones:

Cuerpo extraño en la vía aérea, u obstrucción inminente de la vía aérea

Fractura (Fx). Máxilo-facial

Ruptura de laringe y tráquea

Lesión en columna cervical

Hifema

Lesión del nervio óptico

Luxación del cristalino o herida penetrante

Trauma craneoencefálico

Laceraciones de zonas posteriores del cuero cabelludo

Laceraciones del conducto lacrimal

Lesiones del nervio facial

Lesión del esófago

Lesión carotídea

Taponamiento cardiaco

Ruptura de aorta

Ruptura hepática y esplénica

Lesiones de víscera hueca y columna lumbar

Lesión pancreática

Lesión intra- abdominal vascular mayor

Lesión renal

Fx. de pelvis

Lesión uretral

Lesión rectal

Lesión vesical

Lesión vaginal

Fx. de columna

Fx. con compromiso vascular

Síndrome compartimental

Fx. digitales

Aumento de la presión intracraneana

Hematoma subdural y epidural

Fractura con hundimiento craneal

Lesiones intra-torácica y abdominales

Lesiones penetrantes con compromiso arterial y venoso

Hemorragias externas de cualquier origen

Disminución de la oxigenación

Shock

Alteración del sensorio por alcohol o drogas

Continuar monitoreando hasta el momento de la disposición del paciente a otra área.

Estudios e intervenciones en trauma

Algunos de los estudios diagnósticos e intervenciones iniciales que mencionamos aquí pueden realizarse antes, siempre y cuando se valore la conveniencia por las características del paciente y el mecanismo lesional, y por supuesto no demoren la resucitación.

Tratamiento del dolor. No es un tema fácil, hay que calmar el dolor y la ansiedad del paciente sin causar depresión respiratoria o enmascarar deterioro neurológico, en general se utilizan opiáceos o ansiolíticos a dosis pequeñas y por vía endovenosa.

Electrocardiograma de 12 derivaciones.

Radiografías lateral de columna cervical, de tórax, y panorámica de pelvis.

Colocación de sonda nasogástrica (SNG) y sonda vesical (SV), siempre que no estén contraindicadas (SNG: fracturas medio faciales, nasales, o de base de cráneo, se colocará por boca. SV: Sospecha de lesión de uretra, por sangre en meato, próstata alta o no palpable, o hematoma perineal en mariposa, o fractura de pelvis).

Chequear que se haya solicitado grupo y factor, hemograma, urea y creatinina, gases arteriales, glucemia, amilasa, hepatograma, ionograma, estudio de coagulación, eventual perfil para tóxicos (alcohol, opiáceos, barbitúricos, benzodiacepinas, anfetaminas), orina completa, test embarazo. Y agregar otros de ser necesarios, de acuerdo al tipo de lesión.

Se valorarán estudios o intervenciones para diagnóstico de lesiones específicas

Lavado peritoneal

Radiografías localizadas

Ecografía, Ecocardiografía, Eco Doppler vascular

Tomografía (Cerebro, CC, Tórax, Abdomen, Columna, Pelvis, Miembros)

Angiografía

Desde el punto de vista legal, dar intervención policial y judicial cuando el caso lo amerita. Deberemos dejar una documentación concisa y cronológica de la atención del traumatizado, haber solicitado los consentimientos en caso que se requirieran para determinadas intervenciones diagnósticas, o terapéuticas, haber aislado el material que pudiera requerir el forense, y también dar aviso en caso de posible donación de órganos.