Crisis Hipertensiva HTA

TAS  Tensión Arterial Sistólica

TAD Tensión Arterial Diastólica

TAM Tensión Arterial Media = [(1/3) x (TAS – TAD)] + TAD

Emergencias hipertensivas: HTA con daño de órgano blanco con riesgo vital, el objetivo es disminuir  la TAM 20 a 25% dentro de la 1º hora

Urgencias hipertensivas: HTA dentro de niveles que de mantenerse pueden producir daño de órgano blanco con riesgo vital (habitualmente TAD > 115 mmHg), el objetivo es disminuir  la TAM a valores normales para el paciente dentro de las siguientes 48 hs.

Emergencias:

Actitud:

ABC

O2 si está indicado

EV, Monitor cardíaco, Oxímetro de pulso

Signos Vitales

Interrogatorio dirigido

Examen Físico focalizado, fondo de ojo

ECG, Rx Tórax, Laboratorio

Ø       Síndrome coronario agudo, IAM – Nitroglicerina 5 a 200 gammas/min, Beta bloqueantes

Ø       Insuficiencia ventricular izquierda – nitroglicerina, Nitroprusiato 0,5 a 10 gammas/Kg/min

Ø       Aneurisma disecante de aorta – Labetalol 0,25 mg/Kg EV se puede duplicar dosis y repetir c/15 min – máximo 300 mg o 2 mg/Kg -, o Esmolol bolo EV 500 gammas/Kg seguido de 50 a 200 gammas/Kg/min, más Nitroprusiato

Ø       ACV hemorrágico, HSA – Labetalol, Nitroprusiato (más nimodipina en HSA)

Ø       Encefalopatía hipertensiva – Labetalol, Nitroprusiato

Ø       Falla renal aguda – fenoldopam 0,1 a 1,6 gammas/Kg/min

Ø       Pre-eclampsia/Eclampsia – Labetalol, Hidralazina 5 a 10 mg EV c/30 – 60 min, Nicardipina 5 a 15 mg/h EV

Ø       Inducida por catecolaminas: (Inhibidores de la monoamino oxidasa, cocaína, Feocromocitoma) – Labetalol, Fentolamina 2 a 10 mg EV c/5 -15 min

Urgencias:

Actitud:

ABC

Valorar O2, EV, Monitor cardíaco, Oxímetro de pulso

Signos Vitales

Interrogatorio dirigido

Examen Físico focalizado, fondo de ojo

Considerar ECG, Rx Tórax, Laboratorio

Reposo en unidad de observación a oscuras y sin ruidos

Eventual benzodiacepina sublingual o VO (Lorezepam, Alprazolam, Diazepam, etc.)

Rechequeo a los 60 min

Si no ha disminuido, agregar medicación habitual del paciente, o Labetalol 100 a 200 mg VO, o Enalapril 5 a 10 mg VO, o Amlodipina 5 a 10 mg VO

Está contraindicada la nifedipina sublingual, e incluso su administración VO, no es aconsejada por su rápida absorción y alta biodisponibilidad.

Insuficiencia cardíaca congestiva / Edema agudo de pulmón

Actitud:

ABC

O2 alto flujo (12 L/min)

EV, monitor cardíaco, Oxímetro de pulso

Signos Vitales, monitoreo permanente

Interrogatorio dirigido: antecedentes cardiovasculares

Examen Físico focalizado: disnea, taquipnea, ortopnea, taquicardia, ansiedad, agitación, galope, ruidos agregados, crepitantes en ambos campos, sudoración, piel fría, vasoconstricción periférica, edemas sacro y MMII, signos de falla derecha, trastornos de conciencia

ECG, Rx Tórax, Laboratorio – hemograma, ionograma, glucemia, urea, creatinina, enzimas cardíacas, gases arteriales

Considerar sonda vesical

Identificar y tratar arritmias, IAM, HTA

Posicionar al paciente bien sentado

Furosemida 0,5 a 1 mg/Kg EV

A valorar Morfina 2 a 4 mg EV

Considerar Nitroglicerina sublingual inicial

No demorar la intubación endotraqueal y Asistencia respiratoria mecánica (ARM), en casos de severo compromiso respiratorio y hemodinámico, y en compromiso del estado de conciencia, ARM con presión positiva al final de la espiración, o con presión positiva continua

Nitroglicerina EV 10 a 20 gammas/min y/o Nitroprusiato 0,5 a 5 gammas/Kg/min si TAS > 100 mmHg

Dobutamina 2 a 20 gammas/Kg/min si TAS > 100 mmHg

Dopamina 10 a 20 gammas/Kg/min si TAS < 100 mmHg

Considerar:

Colocación de catéter de Swan-Ganz, para guiar el tratamiento.

Digoxina si presenta Fibrilación auricular.

Hemofiltración para lograr un rápido balance negativo.

Amrinona 0,75 mg/Kg, luego 5 a 15 gammas/Kg/min.

Balón de contrapulsación intraórtico.

Angiografía, angioplastia en Síndrome coronario agudo.

Cirugía cardiovascular.

En los casos de etiología coronaria, la repermeabilización del vaso responsable es el tratamiento definitivo.

Medición con Swan Ganz

 

 

TAS Tensión arterial Sistólica

Pr ½ AD Presión media de Aurícula derecha

PCP Presión de enclavamiento, Wedge

IC Indice Cardíaco

PSAP Presión sistólica de Arteria Pulmonar

Resistencia Vascular Sistémica Total RVST

Resistencia Vascular Pulmonar Total RVPT

Hipotensión Shock

Actitud:

ABC

O2, EV, monitor cardíaco, Oxímetro de pulso

Signos Vitales, monitoreo permanente

Interrogatorio dirigido

Examen Físico focalizado

ECG, Rx Tórax, Laboratorio – hemograma, ionograma, glucemia, urea, creatinina, enzimas cardíacas si se sospecha etiología coronaria.

Es un problema: ¿de frecuencia, de volumen, o de bomba?

Problema de Frecuencia:

Ver Bradicardia o Taquicardias

Problema de Volumen:

Aportar líquidos, o sangre, valorar de acuerdo a la causa, considerar asociar apoyo de vasopresores si están indicados

Problema de Bomba:

TAS < 70 mmHg con Signos/Síntomas de Shock

Noradrenalina 0,5 a 30 gammas/min, además considerar Dopamina si es necesario

TAS 70 a 100 mmHg con Signos/Síntomas de Shock

Dopamina 10 a 20 gammas/Kg/min, además considerar Dobutamina si es necesario

TAS 70 a 100 mmHg sin Signos/Síntomas de Shock

Dobutamina 2 a 20 gammas/Kg/min, además considerar Nitroglicerina si es necesario

TAS > 100 mmHg

Nitroglicerina 10 a 20 gammas/min, además considerar si es necesario Nitroprusiato 0,5 a 5 gammas/Kg/min.

Muchos de estos pacientes requieren un tratamiento más agresivo con intubación orotraqueal precoz y asistencia respiratoria mecánica (ARM), colocación de catéter de Swan-Ganz, para guiar el tratamiento, hemofiltración para lograr un adecuado balance hídrico. En los casos de etiología coronaria, la repermeabilización del vaso responsable es el tratamiento definitivo.

Aneurisma disecante de aorta

Actitud:

ABC

Desfibrilador al lado de la cama

O2 si está indicado

EV 2 vías gruesas

Monitor cardíaco, Oxímetro de pulso

Signos Vitales (SV)

Resucitar el paciente inestable (líquidos y sangre)

Monitoreo constante de SV (especialmente TA, FC, diuresis)

Inmediata consulta a cirugía vascular, y banco de sangre

Notificar a quirófano para preparar una sala

Manejo hemodinámico:

Objetivo TAS entre 100 y 120 mmHg, FC entre 60 y 80 por min

Nitroprusiato de Na+: comenzar con 0,3 gammas/Kg/min, tratar de no superar 10 gammas/Kg/min; combinarlo con beta bloqueante EV, esmolol 500 gammas/Kg en bolo seguido de infusión 50 a 200 gammas/Kg/min, o Labetalol 0,25 mg/Kg en bolo lento, seguido de infusión 1 a 2 mg/min; se puede utilizar también propranolol 1 mg EV c/5 min hasta un máximo de 0,15 mg/Kg.

Confirmación diagnóstica inmediata:

Ecocardiografía transesofágica, tomografía axial computada (TAC), sala de hemodinamia o cateterismo para realizar aortografía

Tipo A (de Stanford) – ascendente y cayado – requiere manejo quirúrgico inmediato, Tipo B – distal – usualmente de manejo médico

 Observaciones en Aneurisma Disecante de Aorta

 Factores de Riesgo 

Ø       Hipertensión arterial

Ø       Enf. Del Tejido Conectivo, Marfán

Ø       Enf. Vascular ó de Válvula Aórtica

Ø       Tabaquismo

Ø       Embarazo

Características del Dolor 

Ø        Calidad: Despedazamiento

Ø        Intensidad: Máxima al inicio

Ø        Inicio: súbito

Ø        Irradiación: anterior dirigido a la espalda y/o al abdomen

Ø        Signos y Síntomas Asociados: Shock, síncope, asimetría de pulsos, Insuficiencia aórtica, isquemia en otros sectores

Posibles signos en Rx tórax:

(ausentes en un 15% de los pacientes)

   Ensanchamiento mediastinal

Desviación de tráquea y esófago a la derecha (SNG)

Descenso del bronquio fuente izquierdo

Derrame izquierdo

Pérdida de los contornos del botón aórtico y arteria pulmonar

Ensanchamiento paratraqueal, y paraespinal

Fisura en 1º o 2º costilla, o en escápula